Αντιθρομβωτική θεραπεία για στεφανιαία νόσο

Aterothrombosis - η θρόμβωση στην επιφάνεια μιας κατεστραμμένης αθηροσκληρωτικής πλάκας είναι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ανάπτυξής της και η αιτία της ανάπτυξης επιπλοκών της αθηροσκλήρωσης. Θρομβωτικές επιπλοκές της αθηροσκλήρωσης, ειδικά έμφραγμα του μυοκαρδίου

Aterothrombosis - η θρόμβωση στην επιφάνεια μιας κατεστραμμένης αθηροσκληρωτικής πλάκας είναι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ανάπτυξής της και η αιτία της ανάπτυξης επιπλοκών της αθηροσκλήρωσης. Οι θρομβωτικές επιπλοκές της αθηροσκλήρωσης, κυρίως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο, κατέχουν ηγετική θέση στη δομή της ολικής θνησιμότητας στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες [1]. Στη Ρωσία, η κατάσταση φαίνεται ιδιαίτερα δυσμενής: οι καρδιαγγειακές παθήσεις αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα των θανάτων - 55,4%, ενώ η αθηροθρόμβωση είναι η αιτία θανάτου στο 30% των περιπτώσεων [2].

Η αντιθρομβωτική θεραπεία αναγνωρίζεται ως η βάση για την παθογενετική θεραπεία τόσο οξείας όσο και χρόνιας μορφής ισχαιμικών καρδιακών παθήσεων. Οι κύριες κατευθύνσεις της αντιθρομβωτικής θεραπείας είναι: αναστολή της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, επίδραση στο σύστημα πήξης του αίματος, αποκατάσταση της αδυναμίας του αγγείου κατά τη διάρκεια της θρομβωτικής απόφραξης (θρομβόλυση). Αυτή η ανασκόπηση θα εξετάσει τα θέματα της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) χωρίς αύξηση του τμήματος ST στο ΗΚΓ, καθώς και με τη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.

Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς αυξήσεις τμήματος ST στο ΗΚΓ (ασταθής στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q)

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) συνταγογραφείται σε όλους τους ασθενείς με ύποπτο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) ελλείψει αντενδείξεων [3, 4]. Το αντιθρομβωτικό αποτέλεσμα του ASA (ασπιρίνη καρδιο, καρδιακό, θρομβωτικό κώλο) σχετίζεται με μη αναστρέψιμη αναστολή της κυκλοοξυγενάσης των αιμοπεταλίων, η οποία οδηγεί σε μείωση του σχηματισμού θρομβοξάνης Α2, ενός από τους κύριους επαγωγείς συσσωμάτωσης, καθώς και ενός ισχυρού αγγειοσυσταλτικού που απελευθερώνεται από αιμοπετάλια κατά την ενεργοποίησή τους. Η αποτελεσματικότητα του ASA σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη έχει τεκμηριωθεί για ένα ευρύ φάσμα δόσεων - από 75 έως 1300 mg / ημέρα [5-8]. Μια συνδυασμένη ανάλυση των αποτελεσμάτων 12 μελετών, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων από 5000 ασθενών με ασταθή στηθάγχη, έδειξε ότι η λήψη ASA συνοδεύεται από μείωση του κινδύνου εμφάνισης αγγειακών επεισοδίων κατά 46% [9]. Επιπλέον, σημειώθηκε ότι σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, η ASA όχι μόνο μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ΜΙ και θνησιμότητας, αλλά επίσης μειώνει τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων οξείας στεφανιαίας ανεπάρκειας [10]. Δεδομένης της ανάγκης γρήγορης επίτευξης της αντιθρομβωτικής δράσης του φαρμάκου σε ασθενείς με ACS, συνιστάται η δόση φόρτωσης του ASA να είναι 160-300 mg, ακολουθούμενη από 75-100 mg / ημέρα [11].

Οι ασθενείς με ACS είναι μια ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη αγγειακών επιπλοκών. Είναι γνωστό ότι, παρά τη συνεχιζόμενη αντιθρομβωτική θεραπεία, το 10-15% των ασθενών με ACS πεθαίνουν ή υποφέρουν από σημαντικό εστιακό ΜΙ [4, 12]. Περίπου το 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ACS απαιτούν επαν-νοσηλεία κατά τη διάρκεια του έτους. Η χρήση στεφανιαίας αγγειοσκόπησης σε ασθενείς που επιβίωσαν από ACS αποκάλυψε σημάδια ενδοκοιλιακής θρόμβωσης ένα μήνα μετά από μια περίοδο αστάθειας [13]. Στους περισσότερους ασθενείς με ACS παρατηρήθηκε αυξημένο περιεχόμενο δεικτών σχηματισμού θρομβίνης και η διάρκεια αυτής της αύξησης διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες [14]. Φυσικά, αναστέλλοντας μόνο μία οδό ενεργοποίησης αιμοπεταλίων που σχετίζεται με την αναστολή της κυκλοοξυγενάσης και τον σχηματισμό θρομβοξάνης Α2, η ASA δεν μπορεί να λύσει όλα τα προβλήματα της αντιθρομβωτικής θεραπείας. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι ο διορισμός αντιθρομβωτικών φαρμάκων διαφορετικού μηχανισμού δράσης μπορεί να ενισχύσει την παραδοσιακή θεραπεία της ASA σε ασθενείς με ACS.

Η κλοπιδογρέλη και η τικλοπιδίνη είναι δύο επί του παρόντος γνωστοί εκπρόσωποι της ομάδας θειενοπυριδίνης, ο μηχανισμός δράσης της οποίας σχετίζεται με την αναστολή της επαγόμενης από ADP συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων. Η κλοπιδογρέλη και η τικλοπιδίνη είναι προφάρμακα. Ο σχηματισμός μεταβολιτών με αντιαιμοπεταλιακή δραστηριότητα εμφανίζεται στο ήπαρ. Η τικλοπιδίνη δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος σε ασθενείς με ACS, κυρίως λόγω της καθυστερημένης αντιθρομβωτικής δράσης [15]. Η κλοπιδογρέλη, σε αντίθεση με την τικλοπιδίνη, όταν χορηγείται σε δόση φόρτισης 300 mg, είναι ικανή να επιτύχει γρήγορα μια θεραπευτική συγκέντρωση και, ως εκ τούτου, να παρέχει ταχεία αναστολή της λειτουργίας των αιμοπεταλίων. Η κλοπιδογρέλη συγκρίνεται επίσης θετικά με την τικλοπιδίνη με χαμηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, οι σημαντικότερες από τις οποίες είναι: αιμορραγία, ουδετεροπενία, θρομβοπενία [16]. Το Clopidogrel είναι το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με ACS σε περίπτωση δυσανεξίας στο ASA [3, 11].

Η ιδέα μιας πιθανής πρόσθετης επίδρασης ενός συνδυασμού δύο αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων ενός διαφορετικού μηχανισμού δράσης (clopidogrel και ASA) επιβεβαιώθηκε στη μελέτη CURE, η οποία περιελάμβανε 12.562 ασθενείς με ACS χωρίς αυξήσεις τμήματος ST στο ΗΚΓ και η διάρκεια παρατήρησης ήταν από 3 έως 12 μήνες [17]. Το Clopidogrel χρησιμοποιήθηκε μία φορά σε δόση φόρτισης 300 mg, και στη συνέχεια 75 mg / ημέρα επιπλέον 75-325 mg ASA. Με έναν συνδυασμό κλοπιδογρέλης με ASA, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ASA, ο κίνδυνος εμφάνισης ΜΙ, εγκεφαλικού επεισοδίου και αγγειακού θανάτου ήταν 20%. Τα οφέλη της συνδυαστικής θεραπείας σημειώθηκαν τόσο τις πρώτες 30 ημέρες μετά την τυχαιοποίηση, όσο και κατά τη διάρκεια των 12 μηνών παρατήρησης. Παρατηρήθηκε μείωση του κινδύνου εμφάνισης αγγειακών επιπλοκών με συνδυασμό κλοπιδογρέλης με ASA σε όλες τις υποομάδες και δεν εξαρτάται από την ταυτόχρονη χρήση αναστολέων υποδοχέα ηπαρίνης ή IIb / IIIa..

Μια ξεχωριστή ανάλυση των ασθενών που υποβάλλονται σε διαδερμική επέμβαση στεφανιαίας αρτηρίας (PCI-CURE) επιβεβαίωσε επίσης το πλεονέκτημα της συνδυαστικής θεραπείας έναντι του ASA [17]. Σε αυτό το μέρος της μελέτης, όλοι οι ασθενείς έλαβαν κλοπιδογρέλη για 4 εβδομάδες και στη συνέχεια επέστρεψαν στη θεραπεία σύμφωνα με τυχαιοποίηση. Όσοι συνέχισαν να λαμβάνουν κλοπιδογρέλη με ASA, ο κίνδυνος εμφάνισης ΜΙ, αγγειακού θανάτου και η ανάγκη για επείγουσα αγγειοπλαστική στεφανιαίου μπαλονιού (CBA) ήταν 30% χαμηλότερη για 30 ημέρες παρατήρησης και 25% χαμηλότερη για 12 μήνες σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μόνο ASA. Παρόμοια στοιχεία για τα οφέλη της μακροχρόνιας συνδυασμένης χρήσης του clopidogrel και του ASA σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο που υπέστησαν διαδερμική παρέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες ελήφθησαν στη μελέτη CREDO [19]. Η πρόσφατα ολοκληρωμένη μελέτη ARMYDA-2, στην οποία συμμετείχαν 255 ασθενείς με στεφανιαία νόσο (25% με αύξηση του τμήματος ACS χωρίς ST στο ΗΚΓ), σημείωσε το πλεονέκτημα της χρήσης δόσης φόρτωσης του clopidogrel 600 mg από 300 mg πριν από τη διαδερμική χειρουργική επέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο κίνδυνος θανάτου, ΜΙ και η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης για 30 ημέρες παρατήρησης ήταν 4% σε ασθενείς που έλαβαν δόση φόρτισης 600 mg κλοπιδογρέλης πριν από το CBA, σε σύγκριση με το 12% αυτών που έλαβαν 300 mg.

Στη μελέτη CURE, οι σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές στην ομάδα συνδυασμένης θεραπείας ήταν πιο συχνές: ωστόσο, δεν υπήρχε στατιστική διαφορά στον αριθμό της απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας. Η λήψη υψηλότερων δόσεων ASA δεν οδήγησε σε αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Μια αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης έδειξε μια σχέση μεταξύ της αύξησης του αριθμού της αιμορραγίας και μιας δόσης ASA όταν συνδυάζεται με κλοπιδογρέλη [18]. Ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας ήταν σχεδόν 2 φορές υψηλότερος με ASA> 200 mg / ημέρα από ό, τι με 1000 ασθενείς) τυχαιοποιημένων δοκιμών για τη χρήση αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa, στις οποίες συμμετείχαν 31 402 ασθενείς με ACS χωρίς προγραμματισμένη διαδικασία πρώιμης επέμβασης στεφανιαίας αρτηρίας [28].. Διαπιστώθηκε ότι η προσθήκη αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa σε τυπική αντιθρομβωτική θεραπεία οδηγεί σε επιπλέον μείωση κατά 9% του κινδύνου ΜΙ και θανάτου μετά από 30 ημέρες παρατήρησης, ενώ η διασπορά των τιμών για τις μελέτες κυμαινόταν από 2 έως 16%. Εκτιμάται ότι η επιτευχθείσα απόλυτη διαφορά 1% στη μείωση του κινδύνου ΜΙ και θανάτου κατά τη θεραπεία με αναστολείς υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa, σε σύγκριση με τον έλεγχο, συνοδεύεται από αύξηση του αριθμού της μείζονος αιμορραγίας κατά 1%. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αναλογία οφέλους και κινδύνου χρήσης αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa σε ασθενείς με ACS χωρίς προγραμματισμένη διαδικασία για πρόωρη επαναγγείωση παραμένει ασαφής [11]. Αντίθετα, ο σκοπός τους, εκτός από άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα για διαδερμική παρέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες, μειώνει τον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη διαδικασία επαναγγείωσης. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν ενδείξεις για τα οφέλη από τη χρήση αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa [29].

Με την προγραμματισμένη CBA, η ενδοφλέβια χορήγηση αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa πραγματοποιείται πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επεμβατική παρέμβαση. Η διάρκεια της χορήγησης είναι διαφορετική για διάφορους αναστολείς υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa, ο οποίος σχετίζεται με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά κάθε φαρμάκου.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της χρήσης αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa είναι η αιμορραγία και η θρομβοπενία. Για να μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της CBA στο φόντο των αναστολέων του υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa, συνιστάται να μειωθεί η δόση της ηπαρίνης που χορηγείται (σε ​​70 IU / kg ή λιγότερο) και να προσπαθήσει να διατηρήσει τον χρόνο ενεργοποίησης της πήξης του αίματος στα 200 s [4, 12]. Όταν συγχορηγείται με αναστολείς υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους αντί μη κλασματοποιημένου [3]. Η θρομβοπενία σπάνια εμφανίζεται και η διακοπή της έγχυσης των αναστολέων των υποδοχέων IIb / IIIa συνήθως οδηγεί σε φυσιολογικούς αριθμούς αιμοπεταλίων. Λιγότερο συχνά, μπορεί να απαιτείται μετάγγιση αιμοπεταλίων κατά τη χρήση του abciximab..

Δεδομένης της ενεργοποίησης του συστήματος πήξης του αίματος στο ACS, που οδηγεί σε αυξημένο σχηματισμό θρομβίνης, φαίνεται παθογενετικά δικαιολογημένο να χρησιμοποιούνται φάρμακα που αδρανοποιούν τη θρομβίνη.

Η ηπαρίνη είναι ένας έμμεσος αναστολέας θρομβίνης, καθώς απαιτεί συμπαράγοντα αντιθρομβίνη III για την εκτέλεση της αντιπηκτικής δράσης της. Διεξήχθη στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αποτελεσματικότητα της τυπικής, μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH) στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΜΙ, ανθεκτικής στηθάγχης και αγγειακού θανάτου σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη [30, 31]. Περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι μια μεγαλύτερη επίδραση στη μείωση του κινδύνου αγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με ACS χωρίς αύξηση του τμήματος ST στο ΗΚΓ μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό ηπαρίνης με ASA παρά με το διορισμό καθενός από τα φάρμακα ξεχωριστά. Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση το 1996 που περιελάμβανε έξι μελέτες, ο κίνδυνος ΜΙ και θανάτου μειώθηκε κατά 33% με συνδυασμό ηπαρίνης με ASA σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ASA [32]. Πρέπει να τονιστεί ότι η αποτελεσματικότητα της UFH στο ACS φαίνεται μόνο για την ενδοφλέβια οδό χορήγησης του φαρμάκου.

Δυστυχώς, το UFH έχει ορισμένα σημαντικά μειονεκτήματα που εμποδίζουν τη χρήση του στην κλινική πρακτική. Το πιο σημαντικό από αυτά είναι η μεταβλητότητα των αντιπηκτικών και αντιθρομβινικών επιδράσεων, η οποία οφείλεται στον υψηλό βαθμό δέσμευσης της UFH με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου με υποδόρια οδό χορήγησης είναι ακόμη χαμηλότερη από ό, τι με την ενδοφλέβια. Κατά τη διεξαγωγή θεραπείας με UFH, πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση σταθερών δόσεων του φαρμάκου και θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με το σωματικό βάρος του ασθενούς, υπό τον έλεγχο του ενεργοποιημένου χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT). Το Bolus είναι 60–70 U / kg, αλλά όχι μεγαλύτερο από 5000 U, τότε έγχυση με αρχικό ρυθμό 12–15 U / kg ανά ώρα, μέγιστο 1000 U [3, 27]. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα του φαρμάκου θεωρείται ότι επιτυγχάνεται με την παράταση του APTT κατά 1,5-2,5 φορές το κανονικό στο εργαστήριο. Μια επιπλέον δυσκολία έγκειται επίσης στο γεγονός ότι το τεστ APTT δεν είναι τυποποιημένο. Υπάρχουν διαφορές στην ευαισθησία του προσδιορισμού του APTT μεταξύ των αντιδραστηρίων που κατασκευάζονται από διαφορετικούς κατασκευαστές. Προς το παρόν συνιστάται να βαθμονομείται το εύρος του θεραπευτικού APTT για κάθε αντιδραστήριο που χρησιμοποιείται. Ο ορισμός του APTT πραγματοποιείται κάθε 6 ώρες κατά την επιλογή μιας δόσης UFH και 1 φορά την ημέρα με την επιτευχθείσα τιμή του APTT σε δύο διαδοχικές αναλύσεις. Επιπλέον, ο αριθμός αιμοσφαιρίνης / αιματοκρίτη και αιμοπεταλίων πρέπει να παρακολουθείται κατά την έγχυση ηπαρίνης.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (CGMV) είναι απαλλαγμένες από πολλά από τα μειονεκτήματα της UFH, γεγονός που τις καθιστά μια ελκυστική εναλλακτική λύση στη θεραπεία του ACS χωρίς αυξήσεις τμημάτων ST στο ΗΚΓ. Οι CSPs είναι λιγότερο πιθανό να συνδεθούν με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, έχουν καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα (περίπου 90%, για UFH - 38%), η οποία επιτρέπει σε αυτά τα φάρμακα να χορηγούνται υποδορίως χωρίς να μειώνεται το αποτέλεσμα σε σύγκριση με την ενδοφλέβια χορήγηση. Τα CSP παρέχουν μια πιο προβλέψιμη αντιπηκτική δράση, χορηγούνται με βάση το βάρος του ασθενούς και δεν απαιτούν εργαστηριακή παρακολούθηση. Το GNMV, σε αντίθεση με το UFH, έχει κυρίως δραστικότητα κατά του παράγοντα κατά του Xa. Το CFS είναι λιγότερο ευαίσθητο στον 4ο παράγοντα αιμοπεταλίων, σε μικρότερο βαθμό επηρεάζει τα αιμοπετάλια και προκαλεί λιγότερη θρομβοπενία.

Σε ACS χωρίς αυξήσεις τμημάτων ST στο ΗΚΓ, μελετήθηκαν τρία GNMVs: ενοξαπαρίνη, dalteparin, nadroparin. Η δαλτεπαρίνη και η ναπροπαρίνη δεν ήταν κατώτερες ως προς την αποτελεσματικότητα στην ενδοφλέβια χορήγηση UFH [33, 34]. Η χρήση της ενοξαπαρίνης αποκάλυψε ορισμένα κλινικά πλεονεκτήματα έναντι της NFH: ο κίνδυνος θανάτου, ΜΙ και η ανάγκη για επαναγγείωση μειώθηκαν σημαντικά κατά περίπου 20%, και αυτό το αποτέλεσμα παρέμεινε για 8, 14, 43 ημέρες και 1 χρόνο παρατήρησης [35]. Αυτά τα δεδομένα έδωσαν λόγους να δηλώνεται ότι ο διορισμός της ενοξαπαρίνης είναι προτιμότερος από το UFH σε ασθενείς με ACS χωρίς αύξηση του τμήματος ST στο ΗΚΓ [27]. Ωστόσο, επί του παρόντος είναι δύσκολο να μιλήσουμε για τα πλεονεκτήματα ενός συγκεκριμένου CGMF, δεδομένου ότι αυτά τα φάρμακα δεν συγκρίθηκαν άμεσα και σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των συγκριτικών μελετών με το UFH (σύμφωνα με τις ομάδες ασθενών, το σχεδιασμό, τη διάρκεια της θεραπείας με UFH, κ.λπ.). Το ζήτημα του χρόνου και της διάρκειας του διορισμού του UFG και του CGPM δεν είναι αρκετά σαφές. Δεδομένων των αποτελεσμάτων των μελετών, θα πρέπει να αναμένεται η μεγαλύτερη επίδραση της θεραπείας με ηπαρίνη με το ραντεβού τους στα πρώτα στάδια της νόσου. Υπάρχουν ενδείξεις για τα οφέλη της παρατεταμένης χρήσης του CGMV σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, άτομα ηλικίας> 70 ετών, με αρχικά αυξημένο επίπεδο τροπονινών στο αίμα). Στη «μακροχρόνια» μελέτη FRISC 2, η διάρκεια της θεραπείας με dalteparin ήταν έως 3 μήνες [36]. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με dalteparin σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση του θανάτου και του ΜΙ την 30η ημέρα, αλλά αυτή η διαφορά εξαφανίστηκε τον 3ο μήνα. Ο συνδυασμένος δείκτης (θάνατος + ανάγκη ΜΙ + για επαναγγείωση) μειώθηκε σημαντικά κατά τον 3ο μήνα, ωστόσο, αυτό το θετικό αποτέλεσμα επιτεύχθηκε μόνο σε ασθενείς που έλαβαν συντηρητική θεραπεία ή με αρχικά υψηλή περιεκτικότητα σε τροπονίνες στο αίμα.

Έτσι, υπάρχουν πειστικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των ηπαρινών που συνταγογραφούνται κατά την «οξεία» περίοδο του ACS χωρίς αυξήσεις τμημάτων ST στο ΗΚΓ, ενώ επισημαίνονται ορισμένα πλεονεκτήματα του CGMV έναντι του NFG [3]. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για τα οφέλη της μακροχρόνιας θεραπείας για CGD σε ασθενείς με ACS. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου (με υποτροπιάζουσα στηθάγχη, υψηλές τροπονίνες, στους οποίους η επεμβατική παρέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες καθυστερεί για οποιονδήποτε λόγο), η παράταση της θεραπείας του CGMV μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον επιτυχία. Σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει να ληφθεί υπόψη το κόστος των φαρμάκων και το γεγονός ότι διατίθενται μόνο σε ενέσιμη μορφή.

Τα θρομβολυτικά φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται για ACS χωρίς αυξήσεις τμημάτων ST στο ΗΚΓ. Τα δεδομένα μεγάλων μελετών και μετα-αναλύσεων δεν αποκάλυψαν τα πλεονεκτήματα της θρομβόλυσης σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και ΜΙ χωρίς κύμα Q · αντιθέτως, ο διορισμός θρομβολυτικών φαρμάκων συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου και ΜΙ [37].

Δευτερογενής πρόληψη της IHD

Το ASA είναι σήμερα ένα φάρμακο του οποίου η κλινική αποτελεσματικότητα στη δευτερογενή πρόληψη επιβεβαιώνεται από πολλές ελεγχόμενες μελέτες και μετα-αναλύσεις. Το 2002, τα αποτελέσματα μιας άλλης σημαντικής μετα-ανάλυσης δημοσιεύθηκαν για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, καλύπτοντας 287 μελέτες, εκ των οποίων 195 ελέγχθηκαν και περιελάμβαναν περισσότερους από 135.000 ασθενείς υψηλού κινδύνου, ενώ οι άλλοι συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με διάφορους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες σε 77.000 ασθενείς [9]. Αποδείχθηκε ότι ο διορισμός αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων μειώνει τον συνολικό κίνδυνο εμφάνισης αγγειακών επεισοδίων κατά περίπου ένα τέταρτο, μη θανατηφόρου ΜΙ κατά το ένα τρίτο, μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου κατά το ένα τέταρτο, αγγειακού θανάτου κατά το ένα έκτο. Ταυτόχρονα, η μείωση του απόλυτου κινδύνου αγγειακών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας για 2 χρόνια σε ασθενείς με ΜΙ ήταν: 36 ανά 1000 ασθενείς. μεταξύ ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που έλαβαν θεραπεία για 1 μήνα, 38 ανά 1000. σε ασθενείς που είχαν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα και έλαβαν θεραπεία για δύο χρόνια, 36 ανά 1000. σε ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο που έλαβαν θεραπεία για 3 εβδομάδες, 9 ανά 1000. μεταξύ ασθενών με σταθερή στηθάγχη, περιφερική αθηροσκλήρωση, κολπική μαρμαρυγή, που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για 2 χρόνια, 22 ανά 1000 [9].

Η αποτελεσματικότητα του ASA στη θεραπεία και την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων έχει τεκμηριωθεί για ένα ευρύ φάσμα δόσεων από 30-50 έως 1500 mg / ημέρα [15]. Τα αντιθρομβωτικά αποτελέσματα διαφόρων δόσεων ASA μελετήθηκαν τόσο σε άμεσες συγκριτικές μελέτες όσο και σε μετα-αναλύσεις. Αποδείχθηκε ότι η χορήγηση χαμηλών δόσεων ASA (75-150 mg / ημέρα) για μακροχρόνια θεραπεία δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική από το μέσο (160–325 mg / ημέρα) ή υψηλή (500–1500 mg / ημέρα) [9]. Μέχρι σήμερα έχουν διεξαχθεί μελέτες που χρησιμοποιούν πολύ χαμηλές δόσεις ASA (λιγότερο από 75 mg / ημέρα), οπότε το ζήτημα της κλινικής αποτελεσματικότητας της δόσης του φαρμάκου

P. S. Laguta, υποψήφιος ιατρικών επιστημών
Ινστιτούτο Κλινικής Καρδιολογίας A. L. Myasnikova RKNPK MZSR RF, Μόσχα

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες: κατάλογος φαρμάκων

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες - ένα βασικό συστατικό της θεραπείας της στηθάγχης II - IV λειτουργικές τάξεις και καρδιακή σκλήρυνση μετά το έμφραγμα. Αυτό οφείλεται στον μηχανισμό δράσης τους. Σας παρουσιάζουμε μια λίστα με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Μηχανισμός δράσης

Η στεφανιαία νόσος συνοδεύεται από το σχηματισμό αθηροσκληρωτικών πλακών στα τοιχώματα των αρτηριών. Εάν η επιφάνεια μιας τέτοιας πλάκας είναι κατεστραμμένη, τα αιμοσφαίρια εγκαθίστανται πάνω της - αιμοπετάλια που κλείνουν το ελάττωμα. Ταυτόχρονα, βιολογικά δραστικές ουσίες απελευθερώνονται από αιμοπετάλια που διεγείρουν περαιτέρω καθίζηση αυτών των κυττάρων στην πλάκα και το σχηματισμό των συστάδων τους - συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων. Οι μονάδες μεταφέρονται κατά μήκος των στεφανιαίων αγγείων, οδηγώντας στην απόφραξή τους. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται ασταθής στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου..
Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες εμποδίζουν τις βιοχημικές αντιδράσεις που οδηγούν στο σχηματισμό συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων. Έτσι, εμποδίζουν την ανάπτυξη ασταθούς στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Πάπυρος

Στη σύγχρονη καρδιολογία, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες:

  • Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη, Thrombo-ass, CardiAsk, Plidol, Thrombopol);
  • Διπυριδαμόλη (Curantil, Parcedil, Trombonyl);
  • Clopidogrel (Zilt, Plavix);
  • Τικλοπιδίνη (Aklotin, Tagren, Tiklid, Tiklo);
  • Λαμιφιμπάν;
  • Τιροφίμπαν (Agrostat);
  • Επτιφιμπατίδη (Integrilin);
  • Abciximab (ReoPro).

Υπάρχουν επίσης έτοιμοι συνδυασμοί αυτών των φαρμάκων, για παράδειγμα, Agrenox (διπυριδαμόλη + ακετυλοσαλικυλικό οξύ).

Ακετυλοσαλυκιλικό οξύ

Αυτή η ουσία αναστέλλει τη δράση της κυκλοοξυγενάσης, ενός ενζύμου που ενισχύει τη σύνθεση της θρομβοξάνης. Το τελευταίο αποτελεί σημαντικό παράγοντα συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων (κόλληση).
Η ασπιρίνη συνταγογραφείται για την πρωτογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου με λειτουργικές τάξεις στηθάγχης II - IV, καθώς και για την πρόληψη της επανεμφάνισης μετά από μια ασθένεια. Χρησιμοποιείται μετά από εγχείρηση στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Το αποτέλεσμα μετά τη χορήγηση εμφανίζεται εντός 30 λεπτών.
Το φάρμακο συνταγογραφείται με τη μορφή δισκίων των 100 ή 325 mg για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος και μερικές φορές έλκος του γαστρικού βλεννογόνου. Εάν ο ασθενής είχε αρχικά γαστρικό έλκος, η ανάπτυξη γαστρικής αιμορραγίας είναι πιθανό με ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να συνοδεύεται από ζάλη, πονοκέφαλο ή άλλη μειωμένη λειτουργία του νευρικού συστήματος. Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει αναστολή του αιματοποιητικού συστήματος, αιμορραγία, νεφρική βλάβη και αλλεργικές αντιδράσεις.
Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αντενδείκνυται σε περίπτωση διάβρωσης και ελκών της γαστρεντερικής οδού, δυσανεξία σε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, ορισμένες ασθένειες του αίματος, υποβιταμίνωση Κ. Κύηση, γαλουχία και ηλικία κάτω των 15 ετών αντενδείκνυται..
Με προσοχή, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί ακετυλοσαλικυλικό οξύ για βρογχικό άσθμα και άλλες αλλεργικές ασθένειες..
Όταν χρησιμοποιείτε ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε μικρές δόσεις, οι παρενέργειές του δεν είναι πολύ έντονες. Ακόμη ασφαλέστερη είναι η χρήση του φαρμάκου σε μικροκρυσταλλωμένες μορφές ("Colfarit").

Διπυριδαμόλη

Η διπυριδαμόλη αναστέλλει τη σύνθεση της θρομβοξάνης Α2, αυξάνει την περιεκτικότητα της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης στα αιμοπετάλια, η οποία έχει αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα. Ταυτόχρονα, διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία.
Η διπυριδαμόλη συνταγογραφείται κυρίως για εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις για την πρόληψη του εγκεφαλικού. Ενδείκνυται επίσης μετά από αγγειακή χειρουργική επέμβαση. Σε στεφανιαία νόσο, το φάρμακο συνήθως δεν χρησιμοποιείται, καθώς με την επέκταση των στεφανιαίων αγγείων, αναπτύσσεται το «φαινόμενο ληστείας» - επιδείνωση της παροχής αίματος στις πληγείσες περιοχές του μυοκαρδίου λόγω της βελτιωμένης ροής του αίματος σε υγιείς καρδιακούς ιστούς.
Το φάρμακο χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, με άδειο στομάχι, η ημερήσια δόση διαιρείται σε 3-4 δόσεις.
Η διπυριδαμόλη χρησιμοποιείται επίσης ενδοφλεβίως κατά την ηχοκαρδιογραφία του στρες.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσπεψία, ερυθρότητα του προσώπου, πονοκέφαλο, αλλεργικές αντιδράσεις, μυϊκό πόνο, μειωμένη αρτηριακή πίεση και αυξημένο καρδιακό ρυθμό. Η διπυριδαμόλη δεν προκαλεί έλκος στο γαστρεντερικό σωλήνα.
Το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται για ασταθή στηθάγχη και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τικλοπιδίνη

Η τικλοπιδίνη, σε αντίθεση με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, δεν επηρεάζει τη δράση της κυκλοοξυγενάσης. Αναστέλλει τη δραστηριότητα των υποδοχέων των αιμοπεταλίων, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για τη σύνδεση των αιμοπεταλίων στο ινωδογόνο και το ινώδες, ως αποτέλεσμα των οποίων η ένταση της θρόμβωσης μειώνεται σημαντικά. Το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα εμφανίζεται αργότερα από ό, τι μετά τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος, αλλά είναι πιο έντονο.
Το φάρμακο συνταγογραφείται για την πρόληψη της θρόμβωσης με αθηροσκλήρωση των αγγείων των κάτω άκρων. Χρησιμοποιείται για την πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με εγκεφαλοαγγειακή νόσο. Επιπλέον, η τικλοπιδίνη χρησιμοποιείται μετά από επεμβάσεις σε στεφανιαία αγγεία, καθώς και με δυσανεξία ή αντενδείξεις για τη χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος.
Το φάρμακο συνταγογραφείται από το στόμα με γεύματα δύο φορές την ημέρα..
Παρενέργειες: δυσπεψία (δυσπεψία), αλλεργικές αντιδράσεις, ζάλη, διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία, λευκοπενία ή ακοκκιοκυττάρωση. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε τακτικά τη λειτουργία του ήπατος ενώ παίρνετε το φάρμακο. Η τικλοπιδίνη δεν πρέπει να λαμβάνεται με αντιπηκτικά.
Το φάρμακο δεν πρέπει να λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας, ηπατικών παθήσεων, αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, υψηλού κινδύνου αιμορραγίας με πεπτικό έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Κλοπιδογρέλη

Το φάρμακο αναστέλλει ανεπανόρθωτα τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, αποτρέποντας τις επιπλοκές της στεφανιαίας αρτηριοσκλήρωσης. Χορηγείται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και μετά από εγχείρηση σε στεφανιαία αγγεία. Η κλοπιδογρέλη πιο αποτελεσματική από το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αποτρέπει το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο και τον ξαφνικό στεφανιαίο θάνατο σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Το φάρμακο χορηγείται από το στόμα μία φορά την ημέρα, ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής.
Οι αντενδείξεις και οι παρενέργειες του φαρμάκου είναι οι ίδιες με αυτές της τικλοπιδίνης. Ωστόσο, η κλοπιδογρέλη σπάνια έχει δυσμενείς επιπτώσεις στο μυελό των οστών με την ανάπτυξη λευκοπενίας ή ακοκκιοκυττάρωσης. Το φάρμακο δεν συνταγογραφείται για παιδιά κάτω των 18 ετών.

Αποκλειστές υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa

Επί του παρόντος, βρίσκεται σε εξέλιξη έρευνα για φάρμακα που καταστέλλουν αποτελεσματικά και επιλεκτικά τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Η κλινική χρησιμοποιεί ήδη έναν αριθμό σύγχρονων μέσων αποκλεισμού των υποδοχέων αιμοπεταλίων - lamifiban, tirofiban, eptifibatid.
Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καθώς και κατά τη διάρκεια της διαδερμικής μεταφυσικής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αιμορραγία και θρομβοπενία.
Αντενδείξεις: αιμορραγία, ανευρύσματα των αιμοφόρων αγγείων και της καρδιάς, σημαντική αρτηριακή υπέρταση, θρομβοπενία, ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, εγκυμοσύνη και γαλουχία.

Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο

Πρόκειται για έναν σύγχρονο αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα, ο οποίος είναι ένα συνθετικό αντίσωμα έναντι των υποδοχέων αιμοπεταλίων IIb / IIIa, υπεύθυνος για τη δέσμευσή τους στο ινωδογόνο και σε άλλα συγκολλητικά μόρια. Το φάρμακο προκαλεί έντονο αντιθρομβωτικό αποτέλεσμα.
Η δράση του φαρμάκου με ενδοφλέβια χορήγηση εμφανίζεται πολύ γρήγορα, αλλά δεν διαρκεί πολύ. Χρησιμοποιείται ως έγχυση μαζί με ηπαρίνη και ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και επεμβάσεις σε στεφανιαία αγγεία.
Οι αντενδείξεις και οι ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι οι ίδιες με εκείνες των αναστολέων υποδοχέα αιμοπεταλίων IIb / IIIa.

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα: μια ανασκόπηση

Ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ)

► Σημαντικό στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη στεφανιαίας νόσου και εγκεφαλικού.

• Πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με AF χαμηλού κινδύνου.

• Συνήθως μια δια βίου δεξίωση.

• Αναστέλλει την κυκλοοξυγενάση, αναστέλλοντας τη σύνθεση προσταγλανδινών και θρομβοξάνης Α2 - είναι υπεύθυνη για τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.

• Παρενέργειες - έλκη στο πεπτικό σύστημα, αιμορραγία, εμβοές, βρογχόσπασμος, αγγειοοίδημα.

• Αντενδείξεις - υπερευαισθησία στα ΜΣΑΦ, οξεία γαστρεντερικά έλκη, με προσοχή στο βρογχικό άσθμα, ουρική αρθρίτιδα, βλάβη στα νεφρά / ήπαρ και ανεπάρκεια G6PD.

• Δοσολογία - από του στόματος με δόση φόρτισης 300 mg (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, παροδική ισχαιμική προσβολή (TIA), εγκεφαλικό επεισόδιο) και μετά 75 mg / ημέρα.

Κλοπιδογρέλη

• Πρόληψη θρόμβωσης στεντ (συνήθως χρησιμοποιείται μετά από PCI - σχετικά με τη διάρκεια της θεραπείας).

• Μειώνει τον κίνδυνο μη θανατηφόρου ΜΙ εντός 1 έτους μετά το NSTEMI.

• Μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική λύση στην ασπιρίνη στην πρωτογενή και δευτερογενή προφύλαξη σε περίπτωση δυσανεξίας στην ασπιρίνη ή να ενισχύσει την επίδρασή της εάν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία με αιμοπετάλια..

• Μπλοκάρει τον υποδοχέα ADP στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων, ο οποίος αναστέλλει τη συσσωμάτωσή τους.

• Παρενέργειες - αιμορραγία (στο πεπτικό σύστημα, εγκεφαλική, με βλεννογόνους), δυσπεψία, ναυτία, διάρροια, κνησμός, κατάθλιψη, κεφαλαλγία, σύγχυση, μυαλγία, βρογχόσπασμος, βλάβη στα νεφρά / ήπαρ, εξάνθημα, θρομβωτική πορφύρα, ουδετεροπενία, στυτική δυσλειτουργία.

• Αντενδείξεις - υπερευαισθησία, οξεία αιμορραγία / υψηλός κίνδυνος (τραύμα, χειρουργική επέμβαση) και f με προσοχή όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με άλλους αντιαιμοπεταλιακούς / αντιπηκτικούς παράγοντες.

• Δοσολογία - από του στόματος σε δόση φόρτισης 300 mg (οξεία ΜΙ, ΤΙΑ, εγκεφαλικό επεισόδιο) και μετά 75 mg / ημέρα. 600 mg από το στόμα πριν από την πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (όχι εγκεκριμένη ένδειξη).

Αναστολείς γλυκοπρωτεΐνης (GP) IIb / IIIa

• Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, ειδικά όταν τα συμπτώματα επιμένουν, παρά τη συνήθη θεραπεία.

• Λήψη κατά τη διάρκεια και μετά την αγγειοπλαστική έκτακτης ανάγκης κατά την εγκατάσταση ενδοκορνιακού στεντ και χωρίς αυτήν.

• Μπλοκάρει τον επιφανειακό υποδοχέα των αιμοπεταλίων GP IIb / IIIa, ο οποίος αναστέλλει τη συσσωμάτωση και το σχηματισμό θρόμβων αίματος.

• Με ενδοφλέβια έγχυση, ο κίνδυνος θνησιμότητας είναι χαμηλότερος από ό, τι με τη χορήγηση από το στόμα.

• Παρενέργειες - αιμορραγία, θρομβοπενία, γαστρεντερική διαταραχή, κεφαλαλγία, βραδυκαρδία.

• Αντενδείξεις - υπερευαισθησία, πήξη, οξεία αιμορραγία, αγγειίτιδα, όγκοι του εγκεφάλου, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβοκυτταροπενία και με προσοχή όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με άλλους αντιαιμοπεταλιακούς / αντιπηκτικούς παράγοντες.

• Εκπρόσωποι: absiximab, tirofiban, epifibatide.

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Για την κατανόηση της στρατηγικής της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι περίπου 1011 αιμοπετάλια παράγονται ανά ημέρα υπό φυσιολογικές συνθήκες, εάν είναι απαραίτητο, η ένταση της παραγωγής μπορεί να αυξηθεί κατά 10 φορές.

Το προσδόκιμο ζωής αιμοπεταλίων είναι περίπου 10 ημέρες..

Έτσι, τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα πυρηνικού αίματος χωρίς πυρηνικά που παρέχουν μια πηγή κυκλοφορούντων χημειοκινών, κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων που είναι μπρικέτες και συσκευάζονται σε κόκκους. Επιπλέον, τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια μπορούν να συνθέσουν προστανοειδή (κυρίως θρομβοξάνη Α2) από φωσφολιπίδια αραχιδονικού οξέος χρησιμοποιώντας την ταχέως συντονισμένη ενεργοποίηση φωσφολιπάσης, COX-1 και θρομβοξανοσυνθετάσης-3. Τα αιμοπετάλια που σχηματίστηκαν πρόσφατα διεγείρουν επίσης το σχηματισμό ισομορφών COX (COX-2) και συνθετάσης προσταγλανδίνης Ε, αυτό το φαινόμενο σχετίζεται σημαντικά με την επιταχυνόμενη αναγέννηση αιμοπεταλίων και αν και τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια δεν μπορούν να συνθέσουν πρωτεΐνες de novo, μπορούν να μεταφράσουν το συστατικό mRNA (messenger RNA) σε πρωτεΐνες. Έτσι, τα αιμοπετάλια μπορούν να συμμετέχουν σε φλεγμονή και αγγειακή βλάβη, οι αντιαιμοπεταλιακές επιδράσεις μπορούν να επηρεάσουν τις πρωτεΐνες (παράγωγα αιμοπεταλίων), σηματοδοτώντας την έναρξη μιας φλεγμονώδους και / ή πολλαπλασιαστικής απόκρισης.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΣΤΕΡΟΣΚΛΕΡΟΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΗΣ

Στη διαδικασία ρήξης μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας, εκτίθενται οι προπηκτικές ουσίες του υποενδοθηλιακού χώρου του αγγείου, καθώς και ο πυρήνας των λιπιδίων της πλάκας, που συνήθως απομονώνονται από το ρέον αίμα από ενδοθηλιακά κύτταρα.

Τέτοιες ουσίες είναι τα συστατικά της μήτρας του συνδετικού ιστού του αγγείου - κυρίως κολλαγόνο, καθώς και ινωδονεκτίνη, λαμινίνη, βιτρονεκτίνη, κλπ. Η υψηλή θρομβογένεση του λιπιδικού πυρήνα της πλάκας εξηγείται από τη συσσώρευση μεγάλων ποσοτήτων παράγοντα ιστού (θρομβοπλαστίνη ιστού), ο οποίος απελευθερώνεται μετά την καταστροφή αφρωδών κυττάρων και μακροφάγων, Ο παράγοντας ιστού βρίσκεται επίσης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, αλλά συνήθως έχουν περισσότερες αντιθρομβωτικές λειτουργίες.

Εκτός από τη λειτουργία φραγμού, το ενδοθήλιο αναστέλλει ενεργά την προσκόλληση και τη συσσώρευση αιμοπεταλίων λόγω της σύνθεσης προστακυκλίνης (προσταγλανδίνη I2), παράγοντα χαλάρωσης ενδοθηλίου και ενεργοποιητών πλασμινογόνου τύπου ιστού και ουροκινάσης. Επιπλέον, εντοπίστηκε σύνδεση γλυκοπρωτεΐνης θρομβομοντουλίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία έχει απενεργοποίηση θρομβίνης.

Στο αρχικό στάδιο του καταρράκτη πήξης, εμφανίζεται προσκόλληση (προσκόλληση) αιμοπεταλίων στη θέση βλάβης στο ενδοθήλιο. Η διαδικασία προσκόλλησης διεξάγεται λόγω της παρουσίας συγκεκριμένων συμπλοκών γλυκοπρωτεΐνης (υποδοχείς) στη μεμβράνη αιμοπεταλίων που συνδέονται αμέσως με τους συνδέτες τους στην εξωκυτταρική μήτρα. Ταυτόχρονα, η παρουσία του παράγοντα von Willebrand, που επίσης συντίθεται από αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα, είναι απαραίτητη για τη διαδικασία αλληλεπίδρασης μεταξύ του συνδετήρα και του υποδοχέα μεμβράνης αιμοπεταλίων.

Έτσι, ως αποτέλεσμα της προσκόλλησης, σχηματίζεται μια μονοστιβάδα αιμοπεταλίων στην επιφάνεια ρήξης ενδοθηλίου. Η σύνδεση των υποδοχέων μεμβράνης αιμοπεταλίων στα προσδέματά τους στο υποενδοθήλιο είναι έναυσμα για το επόμενο στάδιο της θρόμβωσης - το στάδιο συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων. Σε αυτήν την περίπτωση, τα αιμοπετάλια αλλάζουν το σχήμα τους, γίνονται σφαιρικά από δισκοειδή, ψευδοπόδια εμφανίζονται στην επιφάνεια της μεμβράνης τους. Ταυτόχρονα, απελευθερώνονται τα περιεχόμενα των πυκνών κοκκίων αιμοπεταλίων, εκκρίνονται επαγωγείς συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων, όπως ADP και σεροτονίνη, παράγοντας 4 αιμοπεταλίων, αυξητικός παράγοντας αιμοπεταλίων κ.λπ. Υπάρχει επίσης μια αύξηση της δραστικότητας των φωσφολιπασών Α και C, τα οποία, με τη διάσπαση των φωσφολιπιδίων της μεμβράνης, οδηγούν στην απελευθέρωση αραχιδονικού οξέος. Περαιτέρω, το αραχιδονικό οξύ υπό την επίδραση COX και συνθετάσης θρομβοξάνης μετατρέπεται μέσω ενός ενδιάμεσου σταδίου ενδοϋπεροξειδίων σε θρομβοξάνη Az. Το Thromboxane Az, που είναι ένας ισχυρός επαγωγέας συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων, προκαλεί επίσης σοβαρή αγγειο- και βρογχοσυστολή.

Ως αποτέλεσμα της απελευθέρωσης πολυάριθμων συσσωματωμάτων (ADP, σεροτονίνης, θρομβοξάνης Az, αδρεναλίνης, θρομβίνης κ.λπ.) στην κυκλοφορία του αίματος, εμφανίζεται ένας μηχανισμός θετικής ανάδρασης, ο οποίος εκδηλώνεται στην ενίσχυση της αρχικής συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων με την ταυτόχρονη συμμετοχή γειτονικών μη ενεργοποιημένων κυττάρων στη διαδικασία συσσωμάτωσης..

Η ταυτόχρονη δράση διαφόρων επαγωγών συσσωμάτωσης (διαφορετικά, οι θρόμβοι θρομβοκυττάρων θα είχαν διαμορφωθεί συνεχώς στην κυκλοφορία του αίματος) αποτελεί κίνητρο για την έναρξη του γενικού τελικού σταδίου της διαδικασίας συσσωμάτωσης: αλλαγές διαμόρφωσης στους υποδοχείς PI / Sha συμβαίνουν σε ψευδοπόδες, συνοδευόμενες από πολλαπλή αύξηση της συγγένειας τους για τους συνδετήρες τους, κυρίως σε ινωδογόνο και παράγοντα von Willebrand. Τα μόρια του ινωδογόνου και του παράγοντα von Willebrand, είναι πολυδύναμα, μπορούν να αλληλεπιδρούν ταυτόχρονα με μεγάλο αριθμό αιμοπεταλίων, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό πολλών διακυτταρικών «γεφυρών»..

Έτσι, το τελικό στάδιο της διαδικασίας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων είναι η κατασκευή ενός συσσωματώματος αιμοπεταλίων, το οποίο είναι ένα σύνολο ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων που διασυνδέονται χρησιμοποιώντας μόρια ινωδογόνου και στερεώνονται στη θέση της ενδοθηλιακής βλάβης μέσω του παράγοντα von Willebrand.

Ωστόσο, η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και ο σχηματισμός θρόμβου αιμοπεταλίων δεν επαρκούν για την ανάπτυξη του συμπλόκου συμπτωμάτων οξείας στεφανιαίας ανεπάρκειας (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο), επιπλέον, οι περισσότερες ρήξεις πλάκας είναι ασυμπτωματικές και ανιχνεύονται σε υλικό αυτοψίας σε ασθενείς που πέθαναν από μη καρδιακές αιτίες. Εκτός από την άμεση ρήξη μιας πλάκας, η ανάπτυξη μιας συγκεκριμένης παραλλαγής του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου απαιτεί τον ταυτόχρονο συνδυασμό πολλών προδιαθετικών παραγόντων: η επιβράδυνση της ροής του αίματος μέσω του αγγείου, η αναλογία μεταξύ της δραστηριότητας των συστημάτων πήξης του αίματος και της ινωδόλυσης και των καταστάσεων των αιμοπεταλίων. Μεγάλης σημασίας για την ανάπτυξη της θρόμβωσης είναι η απελευθέρωση του παράγοντα ιστού κατά τη στιγμή της ρήξης της πλάκας, η οποία συγκεντρώνεται κυρίως στον πυρήνα των λιπιδίων και στα ενδοθηλιακά κύτταρα του ελαστικού πλάκας και η οποία, σε συνδυασμό με την ενεργή μορφή του παράγοντα VII, ενεργοποιεί την εξωτερική οδό πήξης. Η συγκέντρωση του παράγοντα VII κατά τη διάρκεια της ρήξης της πλάκας έχει καθοριστική επίδραση στην περαιτέρω ανάπτυξη της στεφανιαίας θρόμβωσης και στον σχηματισμό του συμπλόκου συμπτωμάτων του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.

Έτσι, εκτός από την ενεργοποίηση του αιμοστατικού δεσμού των αιμοπεταλίων, η αρχική κατάσταση της υπερπηκτικής κατά τη στιγμή της ρήξης της πλάκας είναι απαραίτητη για την έναρξη κλινικών εκδηλώσεων οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Από την άποψη αυτή, τα δεδομένα σχετικά με τη συγκέντρωση του ινωδοπεπτιδίου Α στον ορό του αίματος και το θραύσμα προθρομβίνης 1 + 2 ^ 1 + 2), δείκτες της μετατροπής του ινωδογόνου σε ινώδες υπό τη δράση της θρομβίνης και της προθρομβίνης σε θρομβίνη, αντίστοιχα, είναι ιδιαίτερα ενδεικτικά. Σε ασθενείς με διάφορες κλινικές εκδηλώσεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, τα επίπεδα του ινωδοπεπτιδίου Α στο αίμα και του θραύσματος προθρομβίνης 1 + 2 αυξάνονται σημαντικά. Επιπλέον, οι τιμές του ινωδοπεπτιδίου Α και του θραύσματος προθρομβίνης 1 + 2 έχουν αποδειχθεί μέχρι σήμερα όσον αφορά την αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης πρόγνωσης των ασθενών μετά το επεισόδιο οξείας στεφανιαίας. ανεπάρκεια. Κατά τη διάρκεια των μελετών, παράλληλα με την αύξηση της συγκέντρωσης του ινωδοπεπτιδίου Α και του θραύσματος προθρομβίνης 1 + 2 κατά την οξεία περίοδο, η διατήρηση των υψηλών τιμών του θραύσματος προθρομβίνης 1 + 2 6 μήνες μετά το επεισόδιο ασταθούς στηθάγχης ή μη μεταφραστικού εμφράγματος του μυοκαρδίου, που δείχνει επίμονη σχετική ακόμη θρομβιναιμία "Σταθεροποιημένοι" ασθενείς. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η θρομβίνη είναι μακράν ο πιο ισχυρός επαγωγέας συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων, μπορεί να υποτεθεί ότι είναι η συνεχιζόμενη (προηγούμενη) θρομβιναιμία που δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη στεφανιαίας θρόμβωσης σε περίπτωση ρήξης μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας. Αυτή η υπόθεση δοκιμάστηκε σε μια πολυκεντρική κλινική δοκιμή του GUSTO IIb χρησιμοποιώντας έναν άμεσο αναστολέα θρομβίνης, μια ανασυνδυασμένη ιρουδίνη. Ωστόσο, μετά από σύνοψη της θεραπείας περισσότερων από 8 χιλιάδων ασθενών με ασταθή στηθάγχη και ΜΙ χωρίς κύμα Q, δεν υπήρχαν στατιστικές διαφορές στα τελικά σημεία (θάνατος, ΜΙ με κύμα Q, στεφανιαία αγγειοπλαστική) μεταξύ των ομάδων ασθενών που μελετήθηκαν και ελέγχου (ακετυλοσαλικυλικό οξύ + μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη). Ίσως η εξήγηση για αυτό είναι η χαμηλή δόση ιρουδίνης που χρησιμοποιήθηκε (στη μελέτη GUSTO IIa, αποδείχθηκε η πραγματική αιμορραγική επίδραση μιας πλήρους δόσης ιρουδίνης) και η αντίστοιχη ασήμαντη επίδρασή της στον σχηματισμό θρομβίνης.

Τουλάχιστον 4 διαφορετικές πρωτεΐνες αιμοπεταλίων μεταξύ των γνωστών αντιπροσωπεύουν μια πιθανή αναστρέψιμη αλυσίδα αναστολής με μεταβλητές δράσεις αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, δηλ. Υποδοχείς γλυκοπρωτεϊνών COX-1, IIb / IIIa, υποδοχείς προσταγλανδίνης Η2 / θρομβοξάνης Α ^ και υποδοχείς Α2Ρ12 ADP. Η ατελής, αναστρέψιμη αναστολή COX-1 αιμοπεταλίων από παραδοσιακά ΜΣΑΦ (ΜΣΑΦ) καταδεικνύει κλινική επίδραση, που δεν επιβεβαιώνεται σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές.

Διάφορα μη επιλεκτικά ΜΣΑΦ μπορούν να επιβραδύνουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων που εξαρτώνται από τη θρομβοξάνη Α2 μέσω ανταγωνιστικής, αναστρέψιμης αναστολής του COX-1. Όταν χρησιμοποιούνται στη συνήθη αντιφλεγμονώδη δόση, αυτά τα φάρμακα επιβραδύνουν τη δραστηριότητα των αιμοπεταλίων COX-1 από 70 σε 90%. Μια τέτοια αναστολή μπορεί να μην είναι αρκετή για να εμποδίσει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων ίη νίνο. Ορισμένοι αναστολείς COX-1 που έχουν δοκιμαστεί για αντιθρομβωτική αποτελεσματικότητα σε σχετικά μικρές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές - σουλφινπυραζόνη, φλουρμπιπροφένη, ινδοβουφίνη και τριφλουσικό - δεν έχουν εγκριθεί ως αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες στις ΗΠΑ, αν και είναι διαθέσιμοι σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες.

Υποδοχείς θρομβοξάνης Aj / προσταγλανδίνης H2 που συνδέονται με υποδοχείς πρωτεΐνης G, οι οποίοι, ως αποτέλεσμα διέγερσης, οδηγούν σε ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης C και σε αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης ιόντων Ca2+.

Ισχυροί (Kd (σταθερά διαχωρισμού του συμπλόκου υποδοχέα προσδέματος) τουλάχιστον νανομοριακή περιοχή) και μακράς δράσης (χρόνος ημίσειας ζωής> 20 ώρες) ανταγωνιστές υποδοχέα θρομβοξάνης Aj / προσταγλανδίνης Η2, συμπεριλαμβανομένων των GR 32191 (vapiprost), BMS-180291 (ifetroban). και BM 13.177 (sulotroban). Παρά τα αντιθρομβωτικά αποτελέσματα που παρουσιάζονται σε ζώα και τα ενδιαφέροντα καρδιοπροστατευτικά αποτελέσματα που εμφανίζονται σε σκύλους και κουνάβια, αυτά τα φάρμακα έδωσαν απογοητευτικά αποτελέσματα σε κλινικές δοκιμές φάσης II / III..

Thromboxane A2 / Prostaglandin H2 Receptor Antagonist C-18886 Ολοκληρώθηκε πρόσφατα Φάση 2 Κλινικές δοκιμές με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.

Μια νέα κατηγορία άμεσων ανταγωνιστών P2Y12 (για παράδειγμα, AR-C69931MX (kangrelor)) μελετάται επί του παρόντος, τα προκαταρκτικά αποτελέσματα δείχνουν έναν πιο αποτελεσματικό αποκλεισμό αυτών των υποδοχέων από την κλοπιδογρέλη.

Ταξινόμηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων

• Αναστολείς της προσκόλλησης: αντισώματα έναντι της γλυκοπρωτεΐνης Ib, αντισώματα έναντι του παράγοντα von Willebrand

1. Αναστολείς των υποδοχέων γλυκοπρωτεϊνών IIb / IIIa.

2. Αναστολείς των υποδοχέων ADP.

3. Αναστολείς της θρομβίνης (ιρουδίνη).

4. Αναστολείς COX (ακετυλοσαλικυλικό οξύ).

5. Αναστολείς της συνθετάσης της θρομβοξάνης (pyrimagrel).

6. Αναστολείς της συνθετάσης της θρομβοξάνης και των υποδοχέων της θρομβοξάνης (ridogrel).

7. Ενεργοποιητές αδενυλικής κυκλάσης (προστακυκλίνη, αλπροσταδίλη).

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Η συσσώρευση αιμοπεταλίων είναι το αρχικό στάδιο σχηματισμού θρόμβων. Με επιφανειακή βλάβη στο ενδοθήλιο των αρτηριακών αγγείων (ειδικότερα, στην επιφάνεια μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας όταν καταστρέφεται), εμφανίζεται πρόσφυση αιμοπεταλίων, η οποία με τη μορφή μιας μονοστιβάδας προστατεύει τη θέση της βλάβης.

Με βαθύτερη βλάβη στο αγγειακό έντερο, τα αιμοπετάλια έρχονται σε επαφή με το κολλαγόνο του υποενδοθηλίου και το κολλαγόνο του αγγειακού τοιχώματος, καθώς και η συσσωμάτωση αιμοπεταλίων (συσχέτιση) που προκαλεί η θρομβίνη. Το κολλαγόνο και η θρομβίνη είναι αδύναμα συσσωματώματα. Αλλά όταν τα αιμοπετάλια συνδυάζονται από αιμοπετάλια, διακρίνονται πολύ πιο αποτελεσματικά συσσωματώματα - θρομβοξάνη Α2 και ADP. Αυτές οι ουσίες δρουν στους ειδικούς υποδοχείς τους στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων και προκαλούν αύξηση του επιπέδου των ιόντων Ca2+ στο κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων..

Θρομβοξάνη Α2, ενεργεί σε συγκεκριμένους υποδοχείς θρομβοξάνης - ΤΡα υποδοχείς, μέσω Gε-Οι πρωτεΐνες ενεργοποιούν τη φωσφολιπάση C, η οποία προάγει το σχηματισμό τριφωσφορικής ινοσιτόλης, η οποία απελευθερώνει ιόντα Ca2+ που εναποτίθενται σε ενδοκυτταρικά πυκνά σωληνάρια (σε αιμοπετάλια, πυκνά σωληνάρια - πυκνά σωληνάρια - παίζουν το ρόλο του ενδοπλασμικού δικτύου). Αυξάνεται το επίπεδο Ca2+ στο κυτταρόπλασμα.

Επιπλέον, η θρομβοξάνη Α2 συστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία, αυξάνει τον τόνο των βρόγχων.

ADP, διεγείροντας έναν από τους υπότυπους του πουρινεργικού P2Γ-υποδοχείς μεμβράνης αιμοπεταλίων μέσω GΕγώ-Οι πρωτεΐνες αναστέλλουν την αδενυλική κυκλάση. Το επίπεδο της cAMP και, κατά συνέπεια, η δραστικότητα της πρωτεϊνικής κινάσης μειώνεται. Με μείωση της δραστικότητας της πρωτεϊνικής κινάσης, η μεταφορά Ca2+ από το κυτταρόπλασμα σε ενδοκυτταρικά πυκνά σωληνάρια μειώνεται και η απόθεση (δέσμευση) του Ca2+ σε πυκνούς σωληνίσκους μειώνεται. Αυξάνεται το επίπεδο Ca2+ στο κυτταρόπλασμα.

Η αύξηση του επιπέδου Ca2+ στο κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων οδηγεί σε αλλαγή στη διαμόρφωση των γλυκοπρωτεϊνών IIb / IIIa μεμβράνης αιμοπεταλίων και αύξηση της συγγένειας αυτών των γλυκοπρωτεϊνών για ινωδογόνο - συνδυασμός αιμοπεταλίων (ένα μόριο ινωδογόνου συνδέει 2 αιμοπετάλια. Εικ. 69).

Σύκο. 69. Παράγοντες συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων.

Ενδογενής αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας - προστακυκλίνη (προσταγλανδίνη Ι2) δρα σε υποδοχείς προστακυκλίνης - υποδοχείς IP της μεμβράνης αιμοπεταλίων και μέσω του Gμικρό-Οι πρωτεΐνες ενεργοποιούν την αδενυλική κυκλάση. Αυτό αυξάνει το επίπεδο του cAMP, το οποίο διεγείρει την πρωτεϊνική κινάση. Υπό την επίδραση της πρωτεϊνικής κινάσης, ενεργοποιείται η μεταφορά Ca2+ από το κυτταρόπλασμα σε πυκνούς σωλήνες. Το επίπεδο του κυτταροπλασματικού Ca 2+ μειώνεται. Αυτό αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.

Επιπλέον, η προστακυκλίνη διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία, μειώνει τον τόνο των βρόγχων.

Συγκεντρωτικά:

Θρομβοξάνη Α2 → TR-Rec → Gε → FLS → ↑ ANDΦ3 → ↑ Ca 2+.

Προστακυκλίνη (PG I2):

ΠΓ Ι2 → ΙΡ-retz → G → AC → ↑ cAMP → ↓ Ca 2+.

Στο σύστημα του καταρράκτη αραχιδικού οξέος της θρομβοξυ Α2 και η προστακυκλίνη σχηματίζονται από τους ίδιους προδρόμους - κυκλικά ενδοϋπεροξείδια. Θρομβοξυ Α2 υπό την επίδραση της συνθετάσης της θρομβοξάνης σχηματίζεται σε αιμοπετάλια και της προστακυκλίνης υπό την επίδραση της συνθάσης προστακυκλίνων - στο αγγειακό ενδοθήλιο (Εικ. 70).

Σύκο. 70. Η επίδραση της θρομβοξάνης Α2 και προστακυκλίνη σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων. Θρομβοξάνη Α2 και η προστακυκλίνη σχηματίζονται από τους ίδιους προδρόμους - κυκλικά ενδοϋπεροξείδια (θρομβοξάνη Α2 σε αιμοπετάλια και προστακυκλίνη στο ενδοθήλιο), αλλά αντίθετα επηρεάζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.

Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες αποτρέπουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, δηλαδή το αρχικό στάδιο σχηματισμού θρόμβων. Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων αίματος κυρίως σε αρτηριακά αγγεία, πολύ λιγότερο στα φλεβικά αγγεία. Χρησιμοποιείται για την πρόληψη της θρόμβωσης. ειδικότερα, για την πρόληψη της θρόμβωσης της στεφανιαίας αρτηρίας σε ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια (ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ασπιρίνη) αναφέρεται σε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). αποτελεσματικό αντιφλεγμονώδες, αναλγητικό και αντιπυρετικό. σε αυτές τις ιδιότητες χρησιμοποιείται σε μάλλον μεγάλες δόσεις - για λήψη 0,5-1 g τρεις φορές την ημέρα.

Ως αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας, το φάρμακο χρησιμοποιείται σε σημαντικά χαμηλότερες δόσεις - 0,1 g (100 mg) μία φορά την ημέρα. Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι αρκεί να συνταγογραφούνται 75 mg ή ακόμα και 50 mg μία φορά την ημέρα. Σε περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η ασπιρίνη χρησιμοποιείται έως 160-325 mg μία φορά την ημέρα. Σε υψηλότερες δόσεις, το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα εξασθενεί (αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και αντιπυρετικά αποτελέσματα αυξάνονται με την αύξηση της δόσης).

Όταν χορηγείται από το στόμα, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, σε αντίθεση με άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αναστέλλει ανεπανόρθωτα (ομοιοπολική ακετυλίωση) κυκλοοξυγενάση-1 σε αιμοπετάλια και αγγειακό ενδοθήλιο και έτσι διακόπτει τον σχηματισμό θρομβοξάνης Α2 και προστακυκλίνη (Εικ. 71).

Σύκο. 71. Μηχανισμοί δράσης αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. CO - κυκλοοξυγενάση; FLS - φωσφολιπάση C; PS - συνθετάση προστακυκλίνων; TS - συνθετάση θρομβοξάνης.

Κυριαρχεί η ανασταλτική επίδραση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος στη σύνθεση της θρομβοξάνης Α.2. Πρώτον, όταν χορηγείται από του στόματος, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αρχίζει να δρα στα αιμοπετάλια στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, έως ότου επιτευχθεί το συστηματικό ενδοθήλιο. Δεδομένου ότι η βιοδιαθεσιμότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι 70%, η συγκέντρωσή του στο αίμα της πυλαίας φλέβας είναι υψηλότερη από ό, τι στη γενική κυκλοφορία του αίματος. Ως εκ τούτου, η επίδραση στα αιμοπετάλια στο αίμα της πυλαίας φλέβας είναι πιο έντονη.

Δεύτερον, τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα χωρίς πυρηνικά · δεν διαθέτουν σύστημα σύνθεσης κυκλοοξυγενάσης-1. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αναστέλλει ανεπανόρθωτα τη σύνθεση κυκλοοξυγενάσης-1 αιμοπεταλίων και τη σύνθεση θρομβοξάνης Α2 στα αιμοπετάλια διαταράσσεται για όλη την ώρα της ύπαρξής τους - για 10 ημέρες. Μια μικρή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος αρκεί για να αναστείλει πλήρως τη σύνθεση της θρομβοξάνης Α2, Επομένως, με αυξανόμενες δόσεις, το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα δεν αυξάνεται.

Θα μπορούσε να υποτεθεί ότι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ θα δρα ως αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας για 7-10 ημέρες, αλλά το φάρμακο είναι αποτελεσματικό για 2 ημέρες, αφού μετά από 2 ημέρες σχηματίζεται μια πλήρης ομάδα νέων αιμοπεταλίων.

Στο αγγειακό ενδοθήλιο, υπάρχει ένα σύστημα για την επανασύνθεση της κυκλοοξυγενάσης, και με μη αναστρέψιμη αναστολή της κυκλοοξυγενάσης, συντίθεται ένα νέο ένζυμο και σχηματίζεται προστακυκλίνη σε λίγες ώρες.

Πιστεύεται ότι η πλήρης αναστολή της κυκλοοξυγενάσης-1 αιμοπεταλίων από ακετυλοσαλικυλικό οξύ προκαλεί δόση 160 mg. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, μια έντονη μείωση της συσσωμάτωσης συμβαίνει με το διορισμό του ακετυλοσαλικυλικού οξέος σε δόσεις των 75-325 mg μία φορά την ημέρα. Τις περισσότερες φορές, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνταγογραφείται σε δόση 100 mg μία φορά την ημέρα. όταν η δόση αυξηθεί στα 160-325 mg, το αποτέλεσμα είναι ταχύτερο. Με μια περαιτέρω αύξηση της δόσης, το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα δεν αυξάνεται και μπορεί ακόμη και να μειωθεί, καθώς στην περίπτωση αυτή επηρεάζεται το ανασταλτικό αποτέλεσμα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος στη σύνθεση της προστακυκλίνης.

Ως αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας, χρησιμοποιείται ακετυλοσαλικυλικό οξύ:

1) από τις πρώτες ώρες σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

2) για την πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

3) με ασταθή στηθάγχη.

4) μετά από στεφανιαία αγγειοπλαστική ή stent των στεφανιαίων αρτηριών.

5) με εγκεφαλικά αγγειακά ατυχήματα ανάλογα με τον ισχαιμικό τύπο ·

6) για την πρόληψη της θρόμβωσης με κολπική μαρμαρυγή σε περίπτωση αντενδείξεων για το διορισμό αντιπηκτικών.

7) με διαλείπουσα χωλότητα.

Το Indobufen (Indobufen; Ibustrin) είναι ένας αναστολέας της κυκλοοξυγενάσης και της συνθετάσης της θρομβοξάνης. Έχει αντιθρομβωτικές, αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές ιδιότητες. Το Indobufen συνταγογραφείται από το στόμα 2 φορές την ημέρα για την πρόληψη της θρόμβωσης με ισχαιμία των αγγείων της καρδιάς, του εγκεφάλου, της θρομβοφλεβίτιδας, της θρόμβωσης βαθιάς φλέβας.

Το Clopidogrel (Clopidogrel; plavica) και το ticlopidine (Ticlopidine; ticlide) είναι ενώσεις από την ομάδα των thienopyridines. Οι δραστικοί μεταβολίτες τους αποδυναμώνουν τη δράση της ADP (μπλοκ Ρ-Υποδοχείς ADP στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων). Η δράση αυτών των ενώσεων είναι μη αναστρέψιμη. Το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα αναπτύσσεται εντός 3-10 ημερών και διαρκεί περίπου 7 ημέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Η κλοπιδογρέλη ή η τικλοπιδίνη συνταγογραφούνται από του στόματος 1-2 φορές την ημέρα για την πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου, με αγγειοπλαστική με στεντ ή μπαλόνι στεφανιαίων αγγείων, για την πρόληψη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση και αρτηριακή θρόμβωση σε περίπτωση εξαλείψεων ασθενειών των κάτω άκρων.

- πονοκέφαλος, ζάλη

- γαστρεντερική έλκος, ναυτία, έμετος, διάρροια ή δυσκοιλιότητα.

- μειωμένη ηπατική λειτουργία

- θρομβοκυτταροπενία, ουδετεροπενία (εκφράζεται με τη χρήση τικλοπιδίνης. είναι δυνατή η ακοκκιοκυττάρωση).

- μειωμένη αντίσταση σε λοιμώξεις με ουδετεροπενία.

Το Dipyridamole (Dipyiridamol; chimes, persantin) είναι ένας αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας και ένας στεφανιαίος διαστολέας. Αποτρέπει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, καθώς:

1) αναστέλλει την απενεργοποίηση της cAMP φωσφοδιεστεράσης και συνεπώς αυξάνει το επίπεδο της cAMP στα αιμοπετάλια (το επίπεδο Ca2+ στο κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων μειώνεται).

2) αυξάνει το επίπεδο της αδενοσίνης (αποτρέπει την πρόσληψη αδενοσίνης από ερυθρά αιμοσφαίρια και ενδοθηλιακά κύτταρα. Αναστέλλει την αδενοσίνη απαμινάση), η οποία ενεργοποιεί την αδενυλική κυκλάση μέσω υποδοχέων Α2 και ως εκ τούτου έχει αντιθρομβωτικές ιδιότητες (Εικ. 72).

Σύκο. 72. Ο μηχανισμός της αντιαιμοπεταλιακής δράσης της διπυριδαμόλης.

Η διπυριδαμόλη διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία αυξάνοντας το επίπεδο της cAMP στις ίνες των λείων μυών των αιμοφόρων αγγείων.

Η διπυριδαμόλη χρησιμοποιείται για την πρόληψη της στεφανιαίας ανεπάρκειας και των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, καθώς και της αρτηριακής θρόμβωσης με διαλείπουσα χωλότητα. Αντιστοιχίστε 3-4 φορές την ημέρα. Για διαγνωστικούς σκοπούς (για τον προσδιορισμό της σταθερής στηθάγχης) χορηγείται ενδοφλεβίως. Λόγω του "συνδρόμου κλοπής", η διπυριδαμόλη μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στο ΗΚΓ χαρακτηριστικό της σταθερής στηθάγχης.

Παρενέργειες της διπυριδαμόλης:

- ζάλη, πονοκέφαλος

Η διπυριδαμόλη αντενδείκνυται σε σταθερή στηθάγχη (στηθάγχη), οξεία έμφραγμα του μυοκαρδίου, αντισταθμισμένη καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αρτηριακή υπόταση, αιμορραγική διάθεση.

Πεντοξυφυλλίνη (Pentoxifylline; agapurin, trental) - ένας αναστολέας των φωσφοδιεστερασών. Μειώνει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, έχει μυοτροπικό αγγειοδιασταλτικό και θετική ινοτροπική δράση. Το φάρμακο χρησιμοποιείται για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, διαταραχές περιφερικής κυκλοφορίας. Συνταγογραφείται από του στόματος ή ενδοφλεβίως.

Το Abciximab (Abciximab; reopro) είναι ένα παρασκεύασμα χιμαιρικών μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι των γλυκοπρωτεϊνών IIb / IIIa. Χορηγείται ενδοφλεβίως με ασταθή στηθάγχη για την πρόληψη εμφράγματος του μυοκαρδίου, θρόμβωσης με αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων, με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η επτιφιμπατίδη (Eptifibatide; Integlin) είναι ένας συνθετικός αποκλειστής πεπτιδίων των γλυκοπρωτεϊνών Ilb / IIIa. Εφαρμόζεται με ενδοφλέβια έγχυση με ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, για την πρόληψη της θρόμβωσης με αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων. Μετά την έγχυση, εξαφανίζεται γρήγορα από το αίμα.

Αντιιμοφιλικός παράγοντας VIII (Αντιιμόφιλος παράγοντας VIII) - ένα παρασκεύασμα του παράγοντα πήξης VIII, με ανεπάρκεια του οποίου σχετίζεται η αιμοφιλία Α. Χρησιμοποιείται για την αιμοφιλία Α. χορηγείται ενδοφλεβίως.

Ο αντιιμοφιλικός παράγοντας IX (Παράγοντας IX) είναι ένα παρασκεύασμα του παράγοντα πήξης IX, ο οποίος μετατρέπεται σε παράγοντα IXa και, σε συνδυασμό με τον παράγοντα VIII, ενεργοποιεί τον παράγοντα X, ο οποίος προάγει τη μετάβαση της προθρομβίνης στην θρομβίνη. Εφαρμόστε το φάρμακο για αιμορροφιλία Β. χορηγείται σε ΜΕ, χορηγείται ενδοφλεβίως.

Το αιθαμυλικό άλας (Etamsylate; Dicinone) διεγείρει τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη και επίσης αυξάνει το σχηματισμό αιμοπεταλίων. Έχει αγγειοπροστατευτικό αποτέλεσμα. Το Ethamylate συνταγογραφείται από του στόματος, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως για παρεγχυματική και τριχοειδή αιμορραγία (πνευμονική, εντερική), για την πρόληψη της μετεγχειρητικής αιμορραγίας, για αιμορραγική διάθεση, θρομβοπενία.

Είναι Σημαντικό Να Γνωρίζετε Δυστονία

Σχετικά Με Εμάς

Ολοκληρώστε τον έλεγχο ασφαλείας για να αποκτήσετε πρόσβαση στο pixabay.comΓιατί πρέπει να ολοκληρώσω ένα CAPTCHA?Η ολοκλήρωση του CAPTCHA αποδεικνύει ότι είστε άνθρωπος και σας παρέχει προσωρινή πρόσβαση στην ιδιοκτησία ιστού.